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特定療養費制度と保険外併用療養費制度 !

※平成18年10月1日より、従前の特定療養費制度が見直され、保険外併用療養費制度となりました。※

これまで日本の公的保険制度は、少しでも保険のきかない診療が有れば、全て保険適用外とされ、全額自己負担となっていました。
ここで例外的に認められていたのが、「特定療養費制度」で、臓器移植などの高度先進医療や差額ベッドがこれに当たります。

今回厚生労働省は、保険診療と自己負担となる保険外診療の併用を認める事実上の「混合診療」を拡充するため、この「特定療養費制度」を廃止し、新たに「保険外併用療養費制度」を導入しました。

これまでの「特定療養費制度」が限定的な混合診療であったのに対し、「保険外併用療養費制度」は、混合診療の対象範囲を広げることを主たる目的にしており、限りなく保険外診療が増える可能性を持つと言うことが出来ます。

評価療養と選定療養 !


厚生労働大臣の定める「評価療養」及び「選定療養」とは

 健康保険法の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)において、平成18年10月1日より、従前の特定療養費制度が見直しされ、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と、特別の病室の提供など被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されました。
 この「評価療養」及び「選定療養」を受けたときには、療養全体にかかる費用のうち基礎的部分については保険給付をし、特別料金部分については全額自己負担とすることによって患者の選択の幅を広げようとするものです。

◆評価療養◆

保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養。

A.医療技術に係るもの
 ・ 先進医療 (現行の高度先進医療を含む)
B.医薬品・医療機器に係るもの
 ・ 医薬品の治験に係る診療
 ・ 医療機器の治験に係る診療
 ・ 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
 ・ 保険適用前の承認医療機器の使用
 ・ 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用


つまり、【保険導入のための評価を行うもの】です。

◆選定療養◆

特別の病室の提供など被保険者の選定に係る療養。

C.快適性・利便性に係るもの
 ・ 特別の療養環境の提供
 ・ 予約診療
 ・ 時間外診療
D.医療機関の選択に係るもの
 ・ 200床以上の病院の未紹介患者の初診
 ・ 200床以上の病院の再診
E.医療行為等の選択に係るもの
 ・ 制限回数を超える医療行為
 ・ 180日を超える入院
 ・ 前歯部の材料差額
 ・ 金属床総義歯
 ・ 小児う蝕の治療後の継続管理

つまり、【保険導入を前提としないもの】です。
・「前歯部の材料差額」とは金銀パラジウムによる場合の点数相当文が保険給付され、金合金、白金加金の材料代が患者負担となることです。
・「金属床総義歯」とは、スルホン樹脂床総義歯相当分が保険給付され、その他は患者負担となることです。
・「小児う蝕の治療後の継続管理」とは、フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞の費用は患者負担となることです。

●「評価療養」及び「選定療養」の取り扱い●

1.医療機関における掲示
   この制度を取扱う医療機関は、院内の患者の見やすい場所に、評価療養又は選定療養の内容と費用等につ
   いて掲示をし、患者が選択しやすいようにすること。

2.患者の同意
   医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明をし、同意を得ること。

3.領収書の発行
   評価療養又は選定療養を行った際の各費用については、領収書を発行すること。





先進医療と施設基準 !

先進医療は、平成16年12月の厚生労働大臣と内閣府特命担当大臣(規制改革、産業再生機構)、行政改革担当、構造改革特区・地域再生担当との基本的合意に基づき、国民の安全性を確保し、患者負担の増大を防止するといった観点も踏まえ、国民の選択肢を拡げ、利便性を向上するという観点から、保険診療との併用を認めることとしたものです。

 健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)において、「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養」として、厚生労働大臣が定める「評価療養」に分類されています。

 具体的には、有効性及び安全性を確保する観点から、医療技術ごとに一定の施設基準を設定し、施設基準に該当する保険医療機関は届出により保険診療との併用ができることとしたものです。
 なお、先進医療については、将来的な保険導入のための評価を行うものとして、保険診療との併用を認めたものであり、実施している保険医療機関から定期的に報告を求めることとしています。

 平成18年11月1日現在で、112種類の先進医療について当該技術を実施可能とする要件が設定されています。

◆現行の歯科高度先進医療◆

D-1 インプラント義歯 実施機関:33 昭和60年11月〜

D-2 顎顔面補綴 実施機関:10 昭和61年10月〜

D-3 顎関節症の補綴学的治療 実施機関:4 昭和62年3月〜

D-4 歯周組織再生誘導法 実施機関:14 平成6年7月〜

D-5 接着ブリッジによる欠損補綴ならびに動揺歯固定 実施機関:4 平成7年2月〜

D-6 光学的印象採得による陶材歯冠修復法 実施機関:4 平成7年7月〜

D-7 X線透視下非観血的唾石摘出術 実施機関:1 平成8年8月〜

D-8 レーザー応用によるう蝕除去・スケーリングの無痛療法 実施機関:2 平成9年10月〜

D-9 顎関節鏡視下レーザー手術併用による円板縫合固定術 実施機関:3 平成9年12月〜

D-10 顎関節脱臼内視鏡下手術 実施機関:1 平成11年1月〜

D-11 耳鼻咽喉領域の障害を伴った顎関節症に対する中耳伝音系を指標とした顎位決定法
       実施機関:1 平成15年2月〜



厚生労働省資料 !











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Last-modified: 2007-06-17 (日) 17:40:25 (4170d)