Top / ◆第6回 レセプトオンライン化に対応したサービスの向上と業務効率化のための計画

みんなの歯科ネットワークメールマガジン18号 発行 2007/03/15
第6回レセプトオンライン化に対応したサービスの向上と業務効率化のための計画

 コンピュータシステムによる機械的処理の拡充

レセプトの相当数が電子化されることに伴い,システム機能を最大限に活用しつつ, 効率的審査に努めるとともに,請求支払業務から審査業務に所要の要員を投入する ことにより,レセプト審査を強化し,相当な審査成績の改善を目指す.

○ レセプト電子化が進展すれば生まれる合理化効果を先取りして,段階的に請求支払業務のアウトソーシングを進めるなど,業務の効率化に努め,レセプト電子化が本格的に開始された平成1 4 年度から19 年度にかけて既に合計約1, 00 0 人の職員定員を削減してきた.

(レセプトの保険者別分類作業,請求支払計算のためのデータ入力については,レセプト電子化を先取りして,すべてアウトソーシングを実施済である.)

○ こうした過程を通じ,請求支払業務は,基本的に大きな人手をかけることなく,オンラインネットワークで処理していく一方,職員の行う業務のウエイトは,審査部門に重点化していくこととなる.

○ 点数計算の確認のような固定点数のチェックや,算定ルールのうち正否の判断が一義的に決まり得る明確なルール・チェックについては,コンピュータプログラムの拡充を図りながら原則完全オンライン化の段階ではすべてシステムで行うこととする.

 これにより,算定ルール上の誤りに係る見落としをほとんどなくす.

(「算定ルール」とは,診療報酬点数表の告示及び関係通知により, 具体的かつ明確に定められた保険請求上のルールであり,正否が一義的に 決まり得る明確なルールが大部分を占めるが,審査委員の医学的判断を要する ルールも一部含まれている.)

(電子レセプトについては,支払基金はレセプトコンピュータ標準仕様( 厚生労働省において公表.メンテナンスは支払基金が実施) に基づく約1 万4 千の算定ルールをチェックするほか,独自にルール・チェック項目を追加し自動査定を実施している.算定ルールに係る査定は,原審査査定のうち,点数ベースで約10 分の1 である)

http://espelana.blog109.fc2.com/blog-entry-361.html

以上は概要であり、詳細版は以下のPDFファイルを参照下さい。

http://www.ssk.or.jp/osirase/pdf/osirase01.pdf



これからすると、算定ルールには厚労省が公表する標準的な(全国統一の)算定ルールの他に、地域の独自の算定ルール(所謂ローカル・ルールと呼ばれるもの)がレセプトオンライン化後も残ることが予想される。同時に、自動審査では判断できない、審査委員の医学的な判断を要するレセプトに対する、ワイルド・カード的なものの取扱いも要注意でしょう。

疾病名マスター、処置マスター、電子点数表

http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/tp0330-1a.html)の組み合わせで、レセコンのコアの部分は統一規格として作成可能と思われます。レセコンの違いは、結局入力インターフェイスの違いくらいになってくるのではないでしょうか?

日本歯科医師会は外部に調査委託して6月中にも、日歯独自のレセコン開発の判断をする とのことですが、こう言った周りの関係機関の思惑を考慮した上で、正しい判断をお願いしたいものです。単に、レセコン開発に留まらない、色々な問題がそこに入って来る訳ですから。歯科での唯一の交渉団体であるなら、「手上げ方式堅持、一律義務化には反対」ばかりでなく、オンライン化への具体的な取り組みを示す時期に来ています。レセプト電算化処理システムの構築、実証段階では副産物として、実証実験にレセコンが使われるでしょう。その流用とか、積極的な参加によって、チェックソフトのあり方とか、規格統一に関して意見を入れて行くことが可能になるはずです。

間違っても、日歯独自開発レセコン単体での不採算とか、費用対効果だけで判断されることがないようにお願いします。単に、自前のレセコンを持つ、持たないの話ではないのですから。

                                 馬 


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Last-modified: 2008-03-15 (土) 14:07:25 (4142d)